カレントテラピー　35-12　サンプル page 26/30

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カレントテラピー　35-12　サンプル

Current Therapy 2017 Vol.35 No.12 93Key words1199塞栓源不明の脳塞栓症（ESUS）の概念と病態東京女子医科大学神経内科学教授　北川一夫脳梗塞の分類はTOAST分類が現在でも広く使用されている．心房細動など明らかな心塞栓源が存在する心原性脳塞栓症（cardiogenicembolism），脳へ灌流する主幹動脈のアテローム硬化による狭窄性病変が原因となるアテローム血栓性脳梗塞（atherothrombotic braininfarction：ATBI，または大血管アテローム硬化　large artery atherosclerosis），脳細動脈の血栓性閉塞に伴うラクナ梗塞〔または小血管病（small vessel disease）〕が主要3病型で脳梗塞全体の70～80％程度を占めている．特定の原因による脳梗塞として頻度の多いものは，動脈解離，血管炎，抗リン脂質抗体症候群，もやもや病，片頭痛，薬剤・ホルモン剤使用などが挙げられる．しかし，これらの原因疾患の明らかでない脳梗塞が全体の20％程度を占めるとされ，cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞）と呼ばれてきた．ただし，cryptogenic strokeの大部分は塞栓症であり，そのため塞栓源不明の脳梗塞（embolic stroke of undeterminedsource：ESUS）と呼ぶことが2014年Hartらにより提唱され，次第に定着しつつある．その診断基準は①ラクナ梗塞ではない梗塞病変をCT/MRIで認める，②病変へ灌流する頭蓋外，頭蓋内主幹脳動脈に50％以上の狭窄がない，③心房細動，心房粗動，人工弁，心臓内血栓，左房粘液腫，僧房弁狭窄，最近の心筋梗塞，重度心不全，感染性心内膜炎，弁疣贅などの主要な心塞栓源がない，④動脈炎，解離，片頭痛・血管攣縮，薬剤など他の特定の原因がない，の4項目からなる．想定されている塞栓源は，塞栓源としての関与が明らかでない心疾患（大動脈弁狭窄，僧房弁逸脱症など）の存在，潜在的に存在する発作性心房細動，悪性腫瘍に伴う塞栓症（非細菌性血栓性心内膜炎など），動脈原性塞栓症（大動脈プラーク，頸動脈プラーク潰瘍など），奇異性脳塞栓症（卵円孔開存など）が想定されている．ESUSの診断には12誘導心電図以外に24時間ホルター心電図，経胸壁心エコー検査，頸動脈超音波検査（または頸部MRA検査）で主要3病型の存在を除外しておく必要がある．ESUSは現在のガイドラインでは，抗血小板薬の投与が推奨されているが，国際共同試験としてESUSに対する直接経口抗凝固薬（DOAC）とアスピリンの有効性を比較する国際共同試験が進行中であり，その結果の発表が期待される．