カレントテラピー　35-12　サンプル page 10/30

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カレントテラピー　35-12　サンプル

Current Therapy 2017 Vol.35 No.12 13虚血性脳卒中の診断と治療1119また経口投与が困難な症例や，クロピドグレルの効果が高まるまでの数日間を補うためにアルガトロバン点滴が推奨されている．発症後5日以内であれば，オザグレルナトリウム160mg/日の点滴を考慮してもよい．急性期の強力スタチン投与は脂質改善効果だけでなく，直接のプラークの安定化作用があり再発予防効果が期待できる．3　心原性脳梗塞・TIAの治療軽症の場合や再開通してTIAとなった心原性塞栓症には，早期から抗凝固薬による予防の適応がある．抗凝固療法としては，非弁膜症心房細動が原因の場合は直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）が第一選択となる．その他の原因による心原性塞栓症の場合，ワルファリンが第一選択となるが，ワルファリンは有効性が発揮されるまでローディングをしても数日以上かかり，さらにPT -INRを見ながら微調整が必要である．こうしたことから，急性期ワルファリンの開始の際には，まずヘパリンを投与してAPTTが前値の1.5～2.0倍になるように6時間ごとに調整し，そのうえでワルファリンを開始する必要がある．ヘパリンを用いずにワルファリンをローディングすると，凝固因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹの抑制よりも先に凝固抑制因子protein Cやprotein Sが抑制されるため，かえって過凝固状態（hypercoagulable state）となり塞栓症を起こしやすくなるため，禁忌である（図5）11）．抗凝固療法の開始時期は，すでに再開通しておりMRI拡散強調画像にて脳梗塞を認めないか，極めて限局したものである場合は発症翌日から開始してよい．中等度の梗塞で出血性梗塞にならなかった場合は，3～4日ほど待ってから抗凝固を開始する．大きな梗塞や出血性梗塞となった場合は，1週間待ってCTを再検してから抗凝固の開始時期を考える．参考文献1）Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al：Transient ischemicattack- -proposal for a new definition. N Engl J Med 347：1713-1716, 20022）Donnan GA, O’Malley HM, Quang L, et al：The capsularwarning syndrome：pathogenesis and clinical features. Neurology43：957-962, 19933）Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al：Short -termprognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA 284：2901-2906, 20004）Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al：Validationand refinement of scores to predict very early strokerisk after transient ischaemic attack. Lancet 369：283-292,20075）Markus HS, Droste DW, Kaps M, et al：Dual antiplatelettherapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotidstenosis evaluated using doppler embolic signal detection：the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli inSymptomatic Carotid Stenosis（CARESS）trial. Circulation111：2233-2240, 20056）Wong KS, Chen C, Fu J, et al；CLAIR study investigators：Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducingembolisation in patients with acute symptomatic cerebral orcarotid artery stenosis（CLAIR study）：a randomised,open -label, blinded -endpoint trial. Lancet Neurol 9：489-497, 20107）Schrock JW, Glasenapp M, Victor A, et al：Variables associatedwith discordance between emergency physician andneurologist diagnoses of transient ischemic attacks in theemergency department. Ann Emerg Med 59：19-26, 20128）Fisher CM：Late -life migraine accompaniments - -furtherexperience. Stroke 17：1033-1042, 19869）Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al；Early use ofExisting Preventive Strategies for Stroke（EXPRESS）study：Effect of urgent treatment of transient ischaemicattack and minor stroke on early recurrent stroke（EXPRESSstudy）：a prospective population-based sequential comparison.Lancet 370：1432-1442, 200710）Wang Y, Zhao X, Liu L, et al；CHANCE Investigators：Clopidogrelwith aspirin in acute minor stroke or transient ischemicattack. N Engl J Med 369：11-19, 201311）Azoulay L, Dell’Aniello S, Simon TA, et al：Initiation of warfarinin patients with atrial fibrillation：early effects on ischaemicstrokes. Eur Heart J 35：1881-1887, 20144.02.01.00.515 20 25 30Time since initiation of warfarin（days）0 5 10Rate ratio of ischaemic stroke図5　心房細動症例におけるワルファリン開始直後の脳梗塞リスク〔参考文献11）より引用〕