カレントテラピー　35-11　サンプル page 7/28

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カレントテラピー　35-11　サンプル

10 Current Therapy 2017 Vol.35 No.111020多く含む食品を利用する．一方，同時刻の血糖値が70mg/dL以上の場合は暁現象の可能性があり，持効型インスリンの単位数を増量する．なお，不安定型糖尿病のケースでは持効型インスリンの調整は1単位ずつ行い，調整後はインスリンの効果が安定するまで数日間は変更しないで様子をみるようにする．暁現象が顕著な場合，ピークレスな作用を特徴とする持効型インスリンでは早朝高血糖の是正が困難な時がある．その場合は，基礎注入レートがあらかじめプログラムできる持続皮下インスリン注入療法（continuous subcutaneous insulin infusion：CSII）を考慮する．Ⅴ 基礎インスリンの評価とその調整持効型インスリンによる基礎インスリンの構築が適切か否かを評価するために，昼食後3時間以降～夕食前，ならびに夕食後3時間以降～早朝の血糖推移（1日3食と仮定した場合）をCGM，FGMあるいは自己血糖測定（self monitoring of blood glucose：SMBG）で評価する．この時間帯の血糖値がおおよそ70～200mg/dLの範囲内に収まっており，かつ1時間あたり±30mg/dL以内の変動幅であれば，同時間帯における基礎インスリンは適切な状態にあると考えられる（図4 a）．一方，1時間あたり±30 mg/dL以上の変動幅で血糖値が増加（あるいは減少）していく場合は，持効型インスリンの減量（あるいは増量）を検討する．しかし，持効型インスリンでは時間ごとの細かい調整が困難であることから，微調整を要する場合にはCSIIへの変更を考慮する．CGMやFGMのデータがある場合は，注射した超速効型インスリンの作用時間（通常は注射後約3時間）相当分をデータ上でマスクすると，基礎インスリンの状態が評価しやすい（図5，6）．一方，その他の時間帯は食事や追加インスリンの影響を受けるため，基礎インスリンの評価ができない．その場合は，1食を延期（あるいは中止）してその間の血糖変動をモニターし，変動幅が少なくなるように基礎インスリン量を調整する（図4b～d，図7）．Ⅵ 追加インスリンの調整法1　追加インスリン量の決定─応用カーボカウント法─食後3時間までの血糖変動は，一般的に摂取した糖質の量によって規定される1）．そこで食事ごとに糖質量をカウントし，糖質量に見合った追加インスリンを注射する方法を応用カーボカウント法という．これによって，食事の自由度を確保しながら食後高血糖の制御が可能となる．ただし，基礎インスリンが適切に構築されていないと理論通りにいかないので注意する．糖質/インスリン比（インスリン1単位で処理できる朝食昼禁食夕食前超速効型インスリンインスリン注射なしbdc血糖値前日夜a図4　基礎インスリン評価法の一例深夜の血糖変動がほぼフラットであれば，同時間帯における基礎インスリンは適切と考えられる（a）．一方，昼前から夕にかけての基礎インスリンを評価する場合は，昼を禁食（または延食）とし，適宜水分をとりながら血糖値の推移をみていく．c の経過であれば適切な基礎インスリン状態と考えられる．b の場合は基礎インスリンの不足が，d の場合は基礎インスリンの過剰が考えられるので，（同時間帯の血糖変動を規定する）基礎インスリンの増量（b）または減量（d）を試みる．朝食前1145－1185－日付○月×日翌日血糖値（mg/dL）超速効型（単位）持効型（単位）血糖値（mg/dL）超速効型（単位）持効型（単位）昼食前1233－1335－夕食前2063－1423－就寝前128－5116－5図3　責任インスリンの考え方の一例インスリン頻回注射療法にて夕食前血糖値が高値だった場合，その血糖値に一番影響を及ぼしている責任インスリンは昼食直前の超速効型インスリンと考えられる．翌日から同様な血糖上昇を繰り返さないためには，昼食直前の超速効型インスリンを増量すればよい．このように前日までの血糖変動をみて翌日のインスリン量を調整していく方法を“後ろ向きアルゴリズム（RetrospectiveAlgorithm）”による血糖調整という．