カレントテラピー　34-9　サンプル page 18/32

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カレントテラピー　34-9　サンプル

64 Current Therapy 2016 Vol.34 No.9888治療を優先する方針をとってきた3）．大動脈解離に対するentry部切除人工血管置換術（central repair）は，解離の合併症である臓器血流障害に対して多くの場合有効である．このため脳，腹部，下肢など心臓以外の臓器血流障害を有する症例に対してもcentral repairを優先する施設が多数であった．しかし最近は脳や腹部に対しても，臓器の再灌流を優先する報告が増加しつつある4）．Ⅳ カテーテル治療のコツ造影CT検査所見により，穿刺部位は左右大腿動脈のどちらがよいかを判断する．通常，右大腿動脈のほうが真腔に到達する可能性が高いが，まずは経験豊富な心臓血管外科医の意見を聞く（図2）．ガイドワイヤーとカテーテルを大動脈基部まで慎重に進めてから少量の造影剤を注入し，カテーテルが真腔にあるのか偽腔にあるのかを判断する．真腔であれば左室からの速い駆出血流で造影剤が流れていくが，偽腔の場合は造影剤がその場に停滞する．知らず知らずのうちに，ガイドワイヤーがentryから偽腔内に入ってしまったためである．その場でジャドキンスカテーテルを振り回しても決して真腔に入ることはない．偽腔内と判断した場合，カテーテルとガイドワイヤーを胸部下行大動脈まで引き抜き，造影CTでentryの位置を再度確認する．最近のmulti detectorrawCT（MDCT）で注意深く読影すれば，entryの部位はほとんどの場合同定可能である．上行弓部大動脈にentryがあることが多いので，上行弓部で真腔と偽腔を分離するのに適切な透視角度を設定し，真腔をガイドワイヤーが進むようにカテーテルを操作する（図3）．真腔偽腔図2　腹部大動脈左右総腸骨動脈分岐部のCT 所見この症例では右大腿動脈からはカテーテルは真腔に到達するが，左大腿動脈からはカテーテルが偽腔に入る危険がある．図3　Entry のCT所見カテーテルとガイドワイヤーを大動脈弓部大弯側に沿って進めると，容易に偽腔に入ってしまう．図4　左冠動脈主幹部のIVUS 所見すでにガイドワイヤーが進んでいるため狭窄は軽度に見えるが，解離の存在が認められる．