カレントテラピー　34-2　サンプル page 12/28

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カレントテラピー　34-2　サンプル

Current Therapy 2016 Vol.34 No.2 51心室頻拍アブレーションのフロントライン155興奮が記録される．一方，器質的心疾患合併VTに多いリエントリーパターンとは電気的興奮がある程度の範囲の心筋エリアを旋回することにより頻拍が生じるもので，マクロリエントリーを機序とする．治療症例がVTストームを呈している状態では，血行動態を確認しながらこのマッピングから施行する．そしてリエントリー性頻拍が疑われる場合には緩徐伝導路同定法としてのエントレインメントマッピングやペースマッピングを併用しながら通電部位を決定していく．1）エントレインメントマッピングエントレインメントとは，通常リエントリー性頻拍の連続リセット現象を指し（狭義のエントレインメント），リエントリー性頻拍を診断する際に用いられる．VTアブレーションにおいても，頻拍機序がリエントリー性であること，そしてカテーテルが現在位置する部位が頻拍回路上にあることを検証するために行われる有用な検査法である．血行動態が安定した頻拍の場合に有用であり，頻拍周期より10～20msec短い周期でペーシングを行い，①エントレインメント時のQRS波形とVT時のQRS波形の比較，②postpacing interval（PPI）と呼ばれる最終ペーシング刺激から刺激後1拍目までの復元周期とVT周期との比較，そして③S -QRS時間について検討する．エントレインメント時のQRS波形がVT時のQRS波形と近似する場合，刺激部位はcommon pathwayもしくはinner loopに存在することを意味する．また，エントレインメント後のPPIがVT周期とほぼ一致する場合は刺激部位が回路内にあることを意味する．頻拍回路がフォーカルパターンの場合は，再早期部位近傍を詳細にマッピングし，ペーシング波形とVT波形を比較しながら焼灼部位を同定する．マイクロリエントリーを頻拍機序とする場合には，再早期興奮部位からのエントレインメントが有効なこともある．VTのアクティベーションマッピングは，血行動態を監視しながら制限された時間内でマッピングを作成しなくてはならないため，常にVTを停止させる準備をしたうえで少ないマッピングポイントからでも回路が理解できるように，カテーテルを大きく広範囲に動かしてポイントを取るように心掛ける．また，拡張中期電位（mid-diastolic potential）が記録される部位は回路の緩徐伝導路に位置する可能性が高く6），このような電位も通電部位を同定する際の参考とする．2　サブストレイトマッピング臨床の現場では，電気生理学的検査によって誘発された頻拍と実際に出現した頻拍では波形が異なる場合が少なからず存在する．また誘発された頻拍によって血行動態が維持できず，アクティベーションマッピングが施行できない症例も珍しくない．このような場合，3Dマッピングシステムを用いて洞調律時に心室内の電位波高のマッピングを行うことで，低電位領域として描出される異常心筋部位を同定し，頻拍回路を推測することで治療を行うことが可能である（サブストレイトマッピング）．洞調律時のマッピングでは血行動態が破綻するリスクから解消され，安全かつ広範・詳細なマッピングが可能である．本法は無電位領域をScarと表記し，その周囲に存在する低電位領域と正常電位領域を含めた範囲のマッピングを行うことで，異常組織内に残存するリエントリー回路をある程度同定し，アブレーション部位を決定するものである．3Dマッピング上での低電位領域の通常設定は，正常心筋の大部分は1.5 mV以上の電位波高を有することから最高値を1.5mVとし，一方で瘢痕領域との境を0.5mVとすることが多いが1），標的となるアブレーション部位は頻拍回路を遮断するように通電を行う．Ⅳ さまざまなストラテジーとその治療成績VTアブレーションのストラテジーと治療成績を述べる前に，治療成績は基礎心疾患によって大きく異なることを申し添えなくてはならない．過去の報告からも，一般的に虚血性心疾患に伴うVTアブレーションの成績が非虚血性心疾患由来VTの成績よりも良好とされる．これにはいくつかの要因が考えられるが，そのひとつとして虚血性心疾患の心筋障害は心内膜側から生じるのに対し，非虚血性心疾患の場合は心外膜側から進行する割合が高く，このため心内膜側からのカテーテル操作ではVT基質への影