カレントテラピー 34-1 サンプル page 21/34
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カレントテラピー 34-1 サンプル
Current Therapy 2016 Vol.34 No.1 49肥満に起因する疾患49め，肥満2型糖尿病患者にも体重増加に注意しながら使用される．本邦で最も使用頻度の高い経口血糖降下薬であるDPP - 4阻害薬は，体重に関しては増加も減少もしないニュートラルな作用を示す．BMI別にHbA1c低下効果を調べた研究では，DPP - 4阻害薬は比較的やせている2型糖尿病患者に対して，より有効だと報告されているが15），安全性の面から肥満患者も含め本邦では広く使用されている．米国/欧州糖尿病学会によるPositioning Statement 2015でも，第一選択薬になっているのがビグアナイド薬であり，本邦でも肥満2型糖尿病患者に最初に選択されることが多い．体重に関しては不変もしくは若干の減少が期待できる．α- グルコシダーゼ阻害薬（α-glucosidaseinhibitor：α-GI）は，小腸下部からのGLP- 1分泌増加作用も有すると考えられており，体重に関しては，ビグアナイド薬と同様，不変もしくは若干の減少効果が期待できる．残りの2剤，GLP - 1受容体作動薬とSGLT 2阻害薬は，薬剤としての適応症は2型糖尿病であるが，体重減少効果が大きく，脂質代謝異常や高血圧に対する改善作用も同時に期待できるGLP - 1受容体作動薬は，血中GLP - 1が高濃度になることによって，中枢での食欲抑制作用や胃排泄抑制作用により体重減少をきたす．日本人を対象にした臨床試験では，2年間の使用でHbA1cの改善とともに4％以上の体重減少が報告されている16）．SGLT2阻害薬は，2014年から使用が始まったばかりであり国内の長期使用のデータはないが，海外では4 年間リバウンドなく4.13％（3.65kg）の体重減少持続効果が報告されている17）．DPP- 4阻害薬やGLP- 1受容体作動薬などインクレチン関連薬に期待された心血管イベント抑制効果については，最近の大規模試験でプラセボ群との非劣性しか示せなかったのに対して，2次予防を目的として行われたSGLT2阻害薬の大規模介入試験（EMPA -REG Outcome）では18），約8割がすでにスタチンやRAS抑制薬，アスピリンなどを内服中で差がつきにくい状況であったにもかかわらず，複合心血管イベントを14％，心血管死を38％，心不全入院を35％有意に減少させプラセボに対して優越性を証明した．心血管イベントや死亡率を有意に，それも大きく改善した今世紀唯一の糖尿病治療薬となり，今後，欧米を中心に糖尿病治療薬のガイドラインが大きく変わっていく可能性がある．Ⅴ 肥満2型糖尿病に対する外科治療肥満症外科治療は，内科治療に抵抗する高度肥満症に対して，効果的な減量と長期間の減量維持が期待できることは，欧米を中心に古くからエビデンスが構築されてきたが，近年，肥満に合併する糖尿病や脂質異常に対しても，高い改善効果を期待できることが明らかになってきた．肥満外科治療は現在，減量を主目的とするbariatric surgeryと，肥満関連健康障害，特に糖尿病をはじめとする代謝異常の改善を主目的とするmetabolic surgeryに分類される．BMI35kg/m2以上の肥満糖尿病患者に対する外科療法の有効性については，内科治療と外科治療を比較した無作為前向き研究が報告され，内科治療と比較して外科治療は血糖コントロールに優れていた19）．BMI35 kg/m2未満のいわゆる肥満症（非糖尿病）に関する外科療法に関しては，まだ議論のあるところであり，本邦でも現段階では臨床研究として取り扱うのが妥当であるとしているが，metabolic surgeryの適応は，糖尿病か，または糖尿病以外の2つ以上の合併疾患を有する場合はBMI 32 kg/m2以上が適応となっている20）．Metabolic surgeryによる治療効果は，術式によっても異なり，糖尿病の著明な改善のメカニズムもまだ明らかになったとは言えない．検討課題もまだ残っているが，わが国でも近い将来，肥満糖尿病の治療として広く普及していくことが期待される．参考文献1）Kubo M, Hata J, Doi Y, et al：Secular trends in the incidenceof and risk factors for ischemic stroke and its subtypes inJapanese population. Circulation 118：2672-2678, 20082）宮崎 滋：肥満と糖尿病．さかえ 5：7-13，日本糖尿病協会，東京, 20153）Ohnishi H, Saitoh S, Takagi S, et al：Incidence of type 2 diabetesin individuals with central obesity in a rural Japanese