カレントテラピー　33-8　サンプル page 13/32

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カレントテラピー　33-8　サンプル

16 Current Therapy 2015 Vol.33 No.875260mL/分/1.73m2では30％の減量，10～50mL/分/　1.73m2では50～80％の減量とされているが，日本ではGFR 60mL/分/1.73m2以下では慎重投与，30mL/分/1.73m2ではMTXの使用は一般的に禁忌となっているので注意が必要である．3　MTXの用法これまで本邦では2日間に分けての分割投与が基本であった．しかし，海外では通常一回投与が一般的であり，また本邦でも若年性特発性関節炎（juvenileidiopathic arthritis：JIA）に対しては単回投与が認められていたこともあり，2011年には単回投与が認められた．単回投与と分割投与のbioavailabilityは異なり，海外での成績で，MTX 8mg/週の投与では，bioavailabilityに差はないが，8mg/週を超えて使用する場合は，分割投与のほうが，bioavailabilityは高いという臨床治験の成績がある．それをもとに，本邦でも8mg/週を超えて使用する場合は，1～2日かけて，一週あたりの投与量を12時間ごとに分割投与することが勧められている．しかし，この臨床治験4）はMTXを25mg/週以上内服している患者のみを対象としたものであり，これは必ずしも本邦の16mg/週の患者にあてはまるものではない．10mg/週以上使用する際は，消化器症状が問題になる場合では1～2日かけて12時間ごとに分割投与することで，改善することがある．RAに対する有効性に関しては，『関節リウマチ診療ガイドライン2014』のCQでも検討されたが，単回投与，または分割投与かは十分なデータがなく，今後エビデンスを確立する必要がある．4　生物学的製剤併用療法におけるMTXの使用法代表的な併用試験であるTEMPO試験（エタネルセプト），PREMIER試験（アダリムマブ），CHARISMA試験（トシリズマブ）から，併用による有効率，著効率，寛解率，生活機能改善効果，関節破壊進行抑制効果が報告されている5）～7）．用量に関してもMTX単剤治療の場合と用量に差はなく，生物学的製剤併用時にMTXを減量する必要はない．しかし，これらの試験では，併用群で重症感染症がやや増加したことから，他の感染リスク（高齢者，副腎皮質ステロイド投与，糖尿病，肺病変など）がある場合は，MTXの減量を考慮する．5　葉酸の使用に関して葉酸は7 mg/週以下の低用量で併用することで，MTXによる障害のうち，肝障害，消化管障害（嘔気・嘔吐・腹痛）の予防効果をもつとされる．ただ，血球減少予防の効果は十分には示されていない．よって，血球減少に対しては血液検査でRDWの上昇，MCVの上昇などの早期の変化を見逃さず，MTXの減量・休薬をするように指導することが求められている．葉酸とMTXとの投与間隔に関しては国内外の臨床試験の成績から，MTXの最終内服後24～48時間あけて投与することが一般的である．以前より，葉酸を内服することで，MTX自体の有効性が減弱する可能性が危惧されていた．『関節リウマチ診療ガイドライン2014』でもCQがだされ検討されたが，7mg/週以下の低用量の葉酸では，葉酸と活性型葉酸双方ともMTXを減弱させないことが示された．症状を伴う血球減少など重篤な副作用が出た場合には，MTXの中止とともに，活性型葉酸製剤であるロイコボリン投与（ロイコボリンレスキュー）を行う．ロイコボリン錠10mgを6時間ごとに経口投与，またはロイコボリン注6～12mgを6時間ごと筋肉注射あるいは静脈注射する．ロイコボリンの1日投与量はMTXの最低3倍量を目安に副作用が改善するまで継続とし，MTXの排泄促進のために，尿のアルカリ化を行う．体重初回投与2～4週後4～6週後6～8週後35kg 4mg 6mg 8mg 10mg40kg 4mg 6～8mg 8～10mg 12mg50kg 6mg 8～10mg 10～12mg 14mg55kg以上6mg 8～12mg 12～14mg 16mg表2MTX増量スケジュールの例