カレントテラピー　32-8　サンプル page 27/38

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カレントテラピー　32-8　サンプル

70 Current Therapy 2014 Vol.32 No.8784ある．これらのタイミングを考慮しつつ投与群と非投与群の共変量を調整する方法として，傾向スコアを用いたリスクセット・マッチングが適している16）．リスクセット・マッチングは，症例対照研究で用いるマッチング手法で，新規罹患症例発生ごとに，その時点での未発症者集団（リスクセット：発症リスクをもつ集団）から対照症例を選ぶ方法である．アドレナリンの病院前投与の効果を評価する分析では，院外心肺停止患者の集団を，救急隊による蘇生開始時点から追跡を始めるコホートと見なし，ある時点で投与を受けた症例に対して，その時点で投与の可能性（リスク）がある症例群（リスクセット：自己心拍再開せず，病院到着せず，かつ投与も受けていない症例）のなかから，傾向スコアの近い症例を対照として選択する（図2）8）．傾向スコア作成には，蘇生開始から投与までの時間を従属変数とし，自己心拍再開と病院到着を打ち切りとするCox回帰モデルを用いる．アドレナリンの有効性を示唆した観察研究では8），傾向スコアを用いたリスクセット・マッチングを行って，自己心拍再開のタイミングに由来する選択バイアスの除去を試みている．その結果，アドレナリンの効果の方向性や大きさは，RCTにより示されたものと類似しており，選択バイアスの除去は成功していると考えてよさそうである．ただし，あくまでも観察研究では分析モデルに組み込んだ変数についてのみ調整できるに過ぎず，蘇生技術の質や，患者の基礎疾患，静脈路確保の失敗，病院到着後の治療など，測定していない変数が交絡している可能性は否定できない．RCTにおけるintention -to -treat分析と同様の分析を行うためには，投与タイミングではなく投与決定タイミングの情報が必要であり，投与タイミングによるマッチングではバイアスが残存している可能性もある（投与を決定しても，自己心拍再開や静脈路確保の失敗により投与できない場合がある）．Ⅳ 今後の研究課題RCTはアドレナリンの効果を証明できなかったが，「効果の証明なし」は「効果なしの証明」ではなく，「結再開病着再開病着再開病着再開救急隊による蘇生開始ACB心拍再開または病着した症例はリスクセットから除外していく投与症例対照症例6分7分8分9分・・・D対照群に選ばれた場合は投与群に入れないE除外ABCDEFGHIJKLFGHIJKL図2　傾向スコアを用いたリスクセット・マッチングの考え方参考文献8）の分析方法を図示した．1．矢印がそれぞれの症例における心肺蘇生の時間経過を表す．救急隊による蘇生開始を追跡開始時点とする（それ以前の時間経過はここには表現されていない）．2．各投与症例に対して，投与時点でのリスクセットのなかから傾向スコアの近い症例を対照として選ぶ（リスクセット・マッチング）．蘇生開始から投与まで数分間はかかり，30分を超えたタイミングでの投与はまれであるため，マッチングはt＝6～30の間で行った．3．症例K，Lは6分未満で自己心拍再開または病着しているため除外する．t＝6分に投与を受けた症例Aに対しては症例D（傾向スコアが最も近い）を対照症例としてマッチングされる（Dは投与群からは外れる）．t＝7分では症例Bに対して症例Hが， t＝8分では症例Cに対して症例Fが，t＝9分では症例Eに対して症例Gが傾向スコアに基づいてマッチングされる．