カレントテラピー　32-6　サンプル page 25/32

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カレントテラピー　32-6　サンプル

Current Therapy 2014 Vol.32 No.6 75治療薬解説581環系抗うつ薬と違って高齢者のうつ病にも使いやすい．しかし，高齢の男性では前立腺肥大を合併していることが少なくないことから，高齢男性にはSNRIは注意して使う必要があり，第一選択とはなりづらい．吐気がある患者，吐気をいやがる患者ではSSRIやSNRIは使いづらく，NaSSAが第一選択となり得る．同様に食欲低下，るいそうが著しい患者ではNaSSAが第一選択となり得る．反対に，肥満の患者，肥満をいやがる若い女性ではNaSSAは使いづらい．最近は緩和ケアの領域でNaSSAが推奨されることが多い．うつ病を合併するがん患者は吐気，食欲不振，るいそう，不眠などの症状を有することが多いので，NaSSAの効果は適している．一方，SSRI, SNRIは吐気，嘔吐などの副作用のためにがん患者では使いづらい場合もあるし，まれにSIADHを惹起することもがん患者では問題である．いずれにしても，上記の副作用が起こり得ることを説明したうえで，患者と抗うつ薬選択について話し合うことが重要であると思われる．服用したくないと思っている薬物を服用した場合，期待感が得られず，抗うつ効果が減弱する可能性がある9）．以上に述べた治療上の要点を表5にまとめる．SSRI，SNRI，NaSSAのいずれかを第一選択で用いて十分な抗うつ効果が得られない場合は，作用機序の異なる抗うつ薬への変更が合理的である（例えばSSRIからSNRIへ）．しかし，意外なことに，これまでに行われてきた臨床試験ではSSRIから他のSSRIへの変更も有効であることが報告されている5），10）．前述したSSRI間の薬理作用の違いがSSRIから別のSSRIへの変更による効果の機序かもしれない．SSRIから他のSSRIへの変更よりは，SSRIからSNRIやミルタザピンへの変更のほうが有効性が少し高いが実際には大きな違いではない4），10），11）．さらに，作用機序の異なる抗うつ薬の併用も第二，第三選択として推奨されている．SSRIかSNRIとNaSSAの併用は細胞外モノアミン濃度上昇を増強するので，作用機序の観点からは抗うつ効果の増強が期待される．いくつかの小規模の研究は行われているが，この併用療法はエビデンスとして確立されているとはまだいえない10），12），13）．今後の臨床研究による検証が待たれる14）．Ⅵ おわりに1999年以降本邦の臨床に導入された抗うつ薬であるSSRI，SNRI，NaSSAは，抗コリン作用，抗α1アドレナリン作用がないため，従来の三環系・四環系抗うつ薬に比べて副作用が大幅に軽減され，高齢者にも安全に使えるようになり，今や国内外でうつ病治療の第一選択となっている．しかし，これらの新規抗うつ薬は効果の面では従来の三環系抗うつ薬よりも優れているとはいえない．SSRIよりも三環系抗うつ薬のほうが抗うつ効果が優れていると報告SSRI SNRI NaSSA適応症（保険適用）うつ病・うつ状態一部の薬剤で様々な不安障害（表3）うつ病・うつ状態糖尿病性神経障害に伴う疼痛（duloxetineのみ）うつ病・うつ状態副作用治療初期の吐気，嘔吐まれに眠気，いらいら，SIADH中止後症候群性機能障害治療初期の吐気，嘔吐まれに眠気，いらいら，SIADH中止後症候群性機能障害排尿困難眠気，食欲亢進，肥満倦怠感推奨する場合不安障害の合併高齢者高齢者（女性） 食欲不振，るいそう不眠が強い推奨しづらい場合性機能障害をいやがる症例QT延長（escitalopramのみ）前立腺肥大のある高齢男性性機能障害をいやがる症例抗ヒスタミン作用で眠気が出やすい症例食欲亢進，肥満をいやがる症例（若い女性，肥満症の症例）表5SSRI, SNRI, NaSSAの使い分け