カレントテラピー　32-6　サンプル page 17/32

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カレントテラピー　32-6　サンプル

Current Therapy 2014 Vol.32 No.6 67573国内でも，ヒトを対象とした臨床研究の増加に伴い，日本臨床神経生理学会の脳刺激法に関する委員会と磁気刺激の臨床応用と安全性に関する研究会は，①反復磁気刺激は医師が行うこと，②刺激回数等の基準については，すでに出されている基準に従うこと6），③不測の事態に対処できる状況で行うこと（モニター・救急カートを準備し，すぐに救急処置ができる体制を整えるなど），④刺激は施設での倫理委員会を必ず通してから行うことなどの注意喚起を行っている（http://jscn.umin.ac.jp/news/index.html#121116-2）．現在，国内でのTMSの使用は研究目的に限られているため，これらの指針に配慮した臨床研究が行われるべきである．本稿では，rTMSによるうつ病の治療の有効性と安全性を概説し，次に国内外におけるrTMSの承認状況を示す．最後にわが国への導入に関する課題について言及する．Ⅱ rTMSによるうつ病の治療rTMSは，10～20Hzの高頻度刺激を行うことによって，刺激部位である皮質の活動性を増強させる作用があり，一方，1Hzの低頻度刺激では，皮質の活動性を抑制させる作用がある1），7）．現在までの脳機能画像研究から，うつ病では背外側前頭前野，内側前頭前野，前部帯状回，脳梁膝下部，前頭葉眼窩野，腹外側前頭前野，扁桃体などの脳領域が関与していることが報告され8），その病態生理として，前頭前野と辺縁系領域の機能不全が想定されている．特に左背外側前頭前野の低活動はおおむね一致した所見であり9），rTMSによるうつ病の治療の刺激部位として選択される．なお，刺激強度は，同側の一次運動野の運動閾値（motor threshold：MT）で示される．例えば，100％MTは同側の一次運動野の運動閾値と同強度を示し，120％MTは2割増しの強度を示す．rTMSの標準的な刺激条件は，Magventure社，Magstim社，Neuronetics社の3社では，左前頭前野を刺激部位とし，刺激強度120％MT，刺激頻度10Hz，刺激時間4秒，刺激間隔26秒，1日計3,000回（37分30秒），週5日，6週間かけて行うものである．一方，Brainsway社のrTMSでは，刺激部位と刺激強度は同じであるが，刺激頻度18Hz，刺激時間2秒，刺激間隔20秒，1日計1,980回（20分10秒），週5日，4週間かけて行うものである．同社のrTMSは特殊形状のコイルを使用しているため，より深部刺激が可能である．二重盲検下における左前頭前野へのrTMSの寛解率は，active rTMSが14.1％，プラセボに相当するsham rTMSが5.1％である4）．実際の日常診療に近い非盲検下での寛解率は30～40％である10）．rTMSで比較的頻度の高い副作用は，刺激部位の疼痛，不快感，筋れん縮，頭痛などであり，おおむね10～35％くらいの頻度である3），4）．これらの刺激に伴う副作用は治療日数を重ねるにつれ，慣れが生じ軽減するため，これが原因で治療の中断となることは少ない．注意すべき有害事象としては，けいれん発作の誘発がある．けいれん発作は，rTMSの刺激中か，もしくは刺激直後に生じる．その頻度は患者1人あたり0.1％未満である．事前に，てんかん，けいれん発作の既往などは必ず問診し，寝不足や飲酒，一部の抗うつ薬はけいれん発作の閾値を下げる可能性があるため，三環系抗うつ薬やマプロチリンなどの薬物の服用についても確認する．一方，右前頭前野への1Hzの低頻度刺激によって，うつ病を改善させる方法もある11），12）．最近のメタアナリシスでは，左前頭前野への高頻度刺激と右前頭前野への低頻度刺激では，同等の抗うつ効果を示すことが報告されている5）．前者は，うつ病で想定される左前頭前野の低活動を高頻度刺激によって改善させようとするものであるが13），後者は，情動に関連した脳梁膝下部や前頭葉眼窩野の過活動を軽減し，うつ病を改善させる機序が想定されている14）．また，刺激強度が同じであれば，けいれん発作の誘発は刺激頻度や刺激時間に依存するため，高頻度刺激と比較し1Hzの低頻度刺激では，けいれん発作が生じにくいと考えられる．けいれん発作のリスクがある患者は，右前頭前野への1Hzの低頻度刺激を考慮すべきである．