カレントテラピー　32-5　サンプル page 23/30

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カレントテラピー　32-5　サンプル

64 Current Therapy 2014 Vol.32 No.5478大きい場合選択される．主として握力の改善により機能改善を図る．したがって，手関節伸展－屈曲可動域は減少する．可動域を可及的に温存するため橈骨－手根骨の全固定でなく（図1B），橈骨－月状骨の部分固定を選択する場合もある．3）母指MP関節またはIP関節の関節症進行例では固定術は効果が期待できる．特にIP関節の高度変形では固定術は簡便かつ有効である．長期的には関節固定術の成績が最も安定しているが，使用状況を熟慮のうえ手術に臨む必要がある．安易な方針でMP，PIP関節固定術はするべきではない．他の手指についてスワンネック，ボタン穴変形の矯正，MP関節の切除関節形成なども行われることがある．種々の術式があるが，かなりの習熟を要するものである（図1B）．2　下肢各関節における関節形成術（固定術）の適応1）膝，股関節においては人工関節置換術が優れた適応をもつため手術成績が安定せず，また関節固定術は，関節固定による機能障害が大きく適応はない．2）足関節破壊進行例には足関節固定術，または人工足関節置換術が適応となる．人工足関節置換術は長期の成績が十分とは言えず，現状では，無痛性，支持性の獲得に優れる足関節固定術がより一般的である．固定する範囲と角度に十分な配慮が必要であり，距骨下関節の疼痛，踵骨の外反などの矯正も検討する．距腿関節と距骨下関節を髄内釘にて固定する方法は，固定性に優れている（図2B）．3）足趾MP関節（前足部）足趾の変形，特にMTP関節での脱臼，胼胝形成，外反母趾は歩行時に著しい疼痛をまねき，歩行障害の原因となる．さらに足趾潰瘍から感染を起こす可能性もあるので，このような難治性潰瘍を生じる高度変形例には積極的に外科的治療を考慮すべきである．切除関節形成術の良い適応で，中足骨頭を切除する（Lelievre法），基節骨基部を切除する（Lipscomb法），両方を切除する（Clayton法）等の方法がある．近年薬物療法の進歩にあわせ，上述した切除関節形成だけでなく関節機能温存を目指した手術も試みられるようになった．長期成績，歩行機能の獲得の程度などを検証していく必要がある（図2A）．Ⅴ おわりに薬物療法により炎症がコントロール可能となり，リウマチ治療における手術に求められるものも変わりつつある．早期患者のみならずより多くの患者の身体機能改善，維持を考えるとき，手術療法は非常に重要な治療方法といえる．手術は主として疼痛軽減による機能改善が期待できるが，可動域は身体機能に強く関連している．今後は，疼痛のみならず可動域の評価，さらに手術部位の関節にとどまらず，他の関節も評価し，手術計画，手術による治療目標も設定し，より高い手術成績を目指していく必要がある．参考文献1）Larsen A, Dale K, Eek M：Radiographic evaluation of rheumatoidarthritis and related conditions by standard referencefilms. Acta Radiol Diagn（Stockh） 18：481-491, 19772） Momohara S, Ikari K, Mochizuki T, et al：Declining use ofsynovectomy surgery for patients with rheumatoid arthritisin Japan. Ann Rheum Dis 68：291-292, 20093） Horslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P, et al；OPERAstudy-group：Adalimumab added to a treat-to-target strategywith methotrexate and intra-articular triamcinolone inearly rheumatoid arthritis increased remission rates, functionand quality of life. The OPERA Study：an investigator-initiated,randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlledtrial. Ann Rheum Dis 20134） Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P, et al；CIMESTRAStudy Group：Combination treatment with methotrexate,cyclosporine, and intraarticular betamethasone comparedwith methotrexate and intraarticular betamethasone in earlyactive rheumatoid arthritis：an investigator-initiated, multicenter,randomized, double -blind, parallel-group, placebocontrolledstudy. Arthritis Rheum 54：1401-1409, 2006