カレントテラピー　31-7　サンプル page 6/32

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カレントテラピー　31-7　サンプル

Current Therapy 2013 Vol.31 No.7 9675められる．Ⅱ 米国内分泌学会ガイドライン医療費の観点から，高血圧のなかでも特にPAの頻度が高い病態の高血圧患者におけるスクリーニング（case detection）を推奨している．スクリーニング法として血漿アルドステロン濃度（plasmaaldosterone concentration：PAC）と血漿レニン活性（plasma renin activity：PRA）の比率ARR（aldosterone to renin ratio）を推奨，スクリーニング陽性例では，機能確認検査（confirmatory testing）を実施する．検査として生食負荷試験，フルドロコルチゾン・食塩負荷試験，経口食塩負荷試験，カプトプリル試験などがある．機能確認検査陽性例では，局在・病型診断（subtype testing）を行う．まず副腎CTを実施し，腫瘍の有無を確認するが，CTでの腫瘍の有無にかかわらず，患者が手術を希望する場合には副腎静脈サンプリング（adrenalvenous sampling：AVS）の実施を推奨している．片側性であれば副腎摘出術を，両側性および手術を希望しない場合は，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬による薬物治療を行う（図1）1）．世界で初めてのガイドラインであるため歴史的意義は大きく，またrecommendationにエビデンスレベル，推奨グレードを付記している点が特徴である．一方，ARRの具体的なカットオフ値，機能確認検査のどれを用いるか，AVSの実施法と判定基準については具体的な記載を避けており，実際の運用の詳細は，各医師，各施設ごとの判断に委ねられている．Ⅲ 日本高血圧学会ガイドライン日本高血圧学会は『高血圧治療ガイドライン2009』でPAを主とする内分泌性高血圧に関する項目を改訂した（図2）2）．その骨格は，米国内分泌学会ガイドラインと同様であるが，国内の医療環境，対費用効果と保険診療の状況を考慮して，スクリーニングは，「できる限り全高血圧患者での実施が望ましいが，特にPAの頻度が高い群（PA高リスク群）（表1）でのスクリーニングを推奨する」としている．スクリーニング法として具体的に「ARR＞200，特にPAC＞150pg/mL」とし，スクリーニング陽性の場合，専門医（日本高血圧学会，日本内分泌学会など）への紹介を推奨している．専門医は機能確認検査，局在・病型診断，治療方針の決定を行う．機能確認検査として1）カプトプリル試験，2）立位フロセミド試験，3）生食負荷試験，のなかから少なくPA unlikelyPatients with hypertension that are at increased risk for PAUse ARR to detect cases（ 1｜　　　　）PA unlikelySubtype testingAdrenal CT（1｜　　　　｝）Treat with laparoscopic adrenalectomy（1｜　　　　）Conduct confirmatory testing（ 1｜　　　　）Treat with MR antagonist（1｜　　　　）－－If surgery not desiredUnilateralIf surgery desired＋＋＋AVS（ 1｜　　　　）Bilateral図1米国内分泌学会のPA診療ガイドライン〔参考文献1）より引用改変〕