カレントテラピー　31-6　サンプル page 25/32

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カレントテラピー　31-6　サンプル

80 Current Therapy 2013 Vol.31 No.6638CKD啓発活動においては，尿検査の重要性を強調する必要があると考える．Ⅳ 血圧管理に関する変化血圧の管理が腎予後だけでなく心血管疾患（cardiovasculardisease：CVD）発生を抑制し生命予後も改善することは広く認識されている．CKD診療において，適正な血圧管理は中心的な課題である．今回の『CKD診療ガイド2012』では血圧管理にも重要な変更がなされた．第一の要点は，管理目標値が130/80mmHg以下となったことである．『CKD診療ガイド2009』では，降圧目標はCKD一般で130/80mmHg未満，糖尿病あるいは1g/日以上のタンパク尿がある場合には125/75mmHg未満となっていた．今回の改定で，管理目標値が上方修正されている．以前から，過度の降圧が心筋梗塞や死亡率を上昇させること（Jカーブ）が懸念されていたが，2009年以降CKD患者の血圧管理に関していくつかの動きがあった．2009年に報告されたCVD高リスク患者への介入試験（ONTARGET）のサブ解析では，降圧後の収縮期血圧130mmHg付近で最もCVD発症リスクが低いという結果であった4）．また，2010年に報告されたアフリカ系米国人の腎硬化症を対象としたAASK Extension研究においては，タンパク尿（尿タンパククレアチニン比＞0.22）を有する症例では厳格な降圧群（目標血圧125/75mmHg未満）のほうが緩徐な降圧群（目標血圧140/90mmHg未満）よりもCKDの進行を抑制したが，タンパク尿のない症例では両者に差がないという結果であった5）．しかし，非糖尿病合併CKD患者を対象とした3つの糖尿病合併CKD，軽度以上のタンパク尿を呈する糖尿病非合併CKD第一選択薬第二選択薬第三選択薬RAS阻害薬（ARB，ACE阻害薬）●すべてのCKDステージにおいて投与可能●ただし，CKDステージG4，G5，高齢者CKDでは，まれに投与開始時に急速に腎機能が悪化したり，高K血症に陥る危険性があるので，初期量は少量から開始する●降圧が認められ，副作用がない限り使い続ける降圧薬の種類を問わないので，患者の病態に合わせて降圧薬を選択RAS阻害薬（ARB，ACE阻害薬）●すべてのCKDステージにおいて投与可能●ただし，CKDステージG4，G5，高齢者CKDではまれに投与開始時に急速に腎機能が悪化したり，高K血症に陥る危険性があるので，初期量は少量から開始する長時間作用型Ca拮抗薬●すべてのCKDステージにおいて投与可能●CVDハイリスク，Ⅲ度高血圧症例に考慮利尿薬●体液過剰（浮腫）に考慮（サイアザイド系利尿薬）●原則CKDステージG1～G3（CKDステージG4～G5ではループ利尿薬との併用可）（長時間作用型ループ利尿薬）●CKDステージG4～G5そのほかの降圧薬●β遮断薬，α遮断薬，中枢性交感神経遮断薬など●降圧薬の単独療法あるいは3剤までの併用療法にて降圧が認められ，副作用がない限り使い続ける正常タンパク尿の糖尿病非合併CKDCVDハイリスク，Ⅲ度高血圧体液過剰（浮腫）長時間作用型Ca拮抗薬●すべてのCKDステージにおいて投与可能●尿タンパク減少効果のあるCa拮抗薬を考慮サイアザイド系利尿薬●原則CKDステージG1～G3（CKDステージG4～G5ではループ利尿薬との併用可）長時間作用型ループ利尿薬●CKDステージG4～G5利尿薬長時間作用型Ca拮抗薬これまでのステップで，降圧目標が達成できなければ専門医へ紹介図2　CKD合併高血圧に対する降圧薬の選択〔参考文献1）より引用改変〕