カレントテラピー　31-3サンプル page 22/30

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概要：
未満で腎機能が良好な場合は患者自己負担増の了解が得られれば，まず新規経口抗凝固薬を考慮する．第Ⅲ相臨床試験において，ダビガトランはCHADS2スコア1点以上，リバーロキサバンは2点以上の症例が組み込まれており....

未満で腎機能が良好な場合は患者自己負担増の了解が得られれば，まず新規経口抗凝固薬を考慮する．第Ⅲ相臨床試験において，ダビガトランはCHADS2スコア1点以上，リバーロキサバンは2点以上の症例が組み込まれており，それに基づく結果であることも考慮する．ダビガトランの場合，約15％の患者で消化器症状（上腹部痛，腹部痛，腹部不快感など）が出現するが，プロトンポンプ阻害薬（protonpump inhibitor：PPI）の併用によっても症状が改善しない場合はリバーロキサバンを考慮する．クレアチニンクリアランスが50mL/分未満の場合の使い分けとして，筆者はダビガトランでは40mL/分以上，リバーロキサバンでは30mL/分以上を許容範囲とし，それぞれ220mg/日，10mg/日へ減量して使用している．30mL/分未満の場合にはワルファリンを使用する．75歳以上の場合はどうするか．ダビガトランにおいてはワルファリンと比べて，1日220mgの場合大出血は同等，頭蓋内出血は少ないことから，活性化トロンボプラスチン時間（activated partialthromboplastin time：APTT）が正常の2倍を超えない場合には85歳までを限度として使用を考慮する．リバーロキサバンの場合，75歳以上でワルファリンに比べて大出血，臨床的に重要な出血が多いことから第一選択としない．いずれの薬剤においても服薬アドヒアランスは重要であり，服薬遵守ができない場合はあまり効果は期待できない．すでにワルファリンを服用している場合，コントロールが良好であれば，切り替えによる頭蓋内出血の減少を期待できるものの，現時点ではワルファリンを継続使用していることが多い．服薬が遵守できているにもかかわらずコントロールが不良の場合は新規経口抗凝固薬への切り替えを積極的に考える．Ⅳ整形外科領域における適応エドキサバンは現在，AFに対する国際共同治験が進行中であるが，これより先に整形外科領域において2011年7月に使用可能となった．適応症は膝関節全置換術，股関節全置換術，股関節骨折手術の下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）の発症抑制である．これまでこの領域におけるVTEの予防薬剤は，エノキサパリン，フォンダパリヌクスなどの注射薬のみであったが，はじめて経口抗凝固薬が本邦で使用可能となった．標準量は30mg 1日1回，クレアチニンクリアランスが30～49mL/分の場合は15mg 1日1回に減量する．AFを対象とした試験では，30，60mgの2用量を標準とし，それぞれ半量を調整用量としており，今後の結果が待たれるところである．Ⅴおわりにダビガトランの大出血に関わる因子として注意すべきなのは，主として高齢者，腎機能障害，抗血小板薬の併用である．今後もワルファリンに替わる新しい経口抗凝固薬が承認されていくだろうが，いずれの薬剤もビタミンK非依存性で，服用後効果発現は早く，また効果消失も血中濃度に応じて早い．したがって，腎機能が良好であれば手術の前日まで経口投与が可能であると考えられ，再開すればすぐに効果が出現する．この点はワルファリンに比べて大きなメリットとなるだろう．一方，いずれの薬剤も腎機能，特にクレアチニンクリアランスを使用前，使用後定期的に測定し，その薬剤が使用可能であるかどうかを必ず確認しなければならない．リバーロキサバンについては，クレアチニンクリアランス15mL/分以上で使用可能となったが，ROCKET -AF試験，J -ROCKET -AF試験とも15～29mL/分の患者は試験に組み入れられておらず臨床的な有効性，安全性は検証されていない．また，どちらのROCKET試験もCHADS2スコア1点の症例は含まれておらず，その有用性は検証されていない．大出血を生じた場合の対応については，ワルファリンでは，ビタミンKの投与と第Ⅸ因子複合体や第Ⅶ因子の静注により効果を急速に中和することが可能であるが，新しい経口抗凝固薬についてはいずれの薬剤もまだ十分に確立されているとはいえない．抗凝固薬の最90Current Therapy 2013 Vol.31 No.3328