カレントテラピー　31-3サンプル page 15/30

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?因子?aワルファリン?因子?aPL，Ca 2＋Ⅶ因子ⅦaワルファリンⅨ因子ⅨaⅩ因子選択的Ⅹa因子阻害薬エドキサバンリバーロキサバンアピキサバンCa 2＋PL，Ca 2＋PL，Ca 2＋PL，Ca 2＋PL，Ca 2＋Ⅷ因子ⅧaⅤ因子ワルファリンⅤaⅩaワルファリンプロトロンビントロンビン直接トロンビン阻害薬ダビガトランフィブリノーゲンフィブリン図血液凝固カスケードの模式図プロテインC，プロテインSの機能的完成が起こる．ワルファリンは酸化されたビタミンKの還元を阻害し，血液凝固カスケードを機能的に阻害する薬剤である4）．ワルファリンは強力な薬であり，非弁膜症性心房細動（nonvalvular atrial fibrillation：NVAF）患者を対象とした大規模臨床試験のメタアナリシスでは，ワルファリンはプラセボに対して64％の脳卒中予防効果があると報告されている5）．しかし，ワルファリンの薬剤代謝には個人差があり，さらに食事や併用薬の相互作用が大きいため，定期的な薬効モニタリングが必要である．ワルファリンを内服すると，大部分が十二指腸で吸収され，肝臓に達したワルファリンはチトクロームP450（CYP2C9）により代謝され，その後，ビタミンK還元酵素複合体（VKORC）に作用する．このため，抗凝固機能を有するワルファリン活性代謝物の産生には前述のCYP2C9とビタミンK代謝サイクルの律速酵素であるVKORC阻害の影響が大きく，これらの遺伝子多型が個人差を規定する要素のひとつになっている6）．ワルファリンの薬効には個人差が大きく，モニタリングが必要であるが，モニタリングに用いるPT -INRは比較的雑駁な検査法であることは念頭に置いておかなければいけない．Ⅴ新規経口抗凝固薬ワルファリンは有効かつ安全な薬剤であるが，PT -INRを用いた個別最適化が必須の標準化が難しい薬剤である．そのため最近になり，有効性，安全性を標準化した新規経口抗凝固薬が相次いで発表された．ワルファリンが複数の凝固因子を機能的に阻害するのに対して新規経口抗凝固薬はトロンビン，第Ⅹa因子などの特定の凝固因子の酵素作用を選択的に阻害する7）．新規経口抗凝固薬として，まずXimelagatranが開発された．Ximelagatranは直接型トロンビン阻害薬のプロドラッグであり，オープンラベルのランダム化比較試験であるStroke Prevention Using anOral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation（SPORTIF）Ⅲにてワルファリン群よりも脳梗塞発症率が低いことが示され注目された8）．しかし，54Current Therapy 2013 Vol.31 No.3292