カレントテラピー　31-2サンプル page 6/34

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表1高血圧治療におけるコントロール不良と治療抵抗性の要因と対策要因血圧測定上の問題小さすぎるカフ（ゴム嚢）の使用偽性高血圧白衣高血圧，白衣現象アドヒアランス不良生活習慣の問題肥満の進行過度の飲酒睡眠時....

表1高血圧治療におけるコントロール不良と治療抵抗性の要因と対策要因血圧測定上の問題小さすぎるカフ（ゴム嚢）の使用偽性高血圧白衣高血圧，白衣現象アドヒアランス不良生活習慣の問題肥満の進行過度の飲酒睡眠時無呼吸症候群体液量過多食塩摂取の過剰利尿薬の使い方が適切でない腎障害の進行降圧薬と拮抗する，あるいはそれ自体で血圧を上昇させうる薬物の併用や栄養補助食品の使用作用機序の類似した降圧薬を併用二次性高血圧対策カフ幅は上腕周囲の40％，かつ，長さは少なくとも上腕周囲を80％取り囲むものを使用高度な動脈硬化に注意家庭血圧，自由行動下血圧測定十分な説明により長期服用薬に対する不安を取り除く．副作用がでていれば，他剤に変更繰り返す薬物不適応には精神的要因も考慮．経済的問題も考慮患者の生活に合わせた服薬スケジュールを考える．医師の熱意を高めるカロリー制限や運動について繰り返し指導エタノール換算で男性20～30mL/日以下，女性10～20mL/日以下にとどめるよう指導CPAPなど減塩の意義と必要性を説明．栄養士と協力して繰り返し指導3種以上の併用療法では，1剤を利尿薬にする．血清クレアチニン2mg/dL以上の腎機能低下例ではループ利尿薬を選択．利尿薬の作用持続を図る減塩の指導と，上に述べた方針に従い，利尿薬を用いる経口避妊薬，副腎皮質ステロイド，非ステロイド性抗炎症薬（選択的COX -2阻害薬を含む），カンゾウを含む漢方薬，シクロスポリン，エリスロポエチン，抗うつ薬などを併用していれば，その処方医と相談し，可能なかぎり中止あるいは減量する各薬物による昇圧機序あるいは相互作用に応じた降圧薬を選択異なる作用機序をもち，かつ，相互に代償反応を打ち消しあうような降圧薬を組み合わせる特徴的な症状・所見の有無，スクリーニング検査〔JSH2009ガイドラインより抜粋〕1．装置a．精度検定された水銀血圧計，アネロイド血圧計による聴診法が用いられる．精度検定された電子血圧計も使用可．b．カフ内ゴム嚢の幅13cm，長さ22～24cmのカフを用いる．〔小児上腕周27cm未満では小児用カフ，太い腕（腕周34cm以上）で成人用大型カフを使用〕2．測定時の条件a．静かで適当な室温の環境．b．背もたれつきの椅子に足を組まずに座って数分の安静後．c．会話をかわさない．d．測定前に喫煙，飲酒，カフェインの摂取を行わない．3．測定法a．カフ位置は，心臓の高さに維持．b．急速にカフを加圧する．c．カフ排気速度は2～3mmHg/拍あるいは秒．d．聴診法ではコロトコフ第Ⅰ相を収縮期血圧，第Ⅴ相を拡張期血圧とする．4．測定回数1～2分の間隔をあけて少なくとも2回測定．この2回の測定値が大きく異なっている場合には，追加測定を行う．5．判定・安定した値（測定値の差が5mmHgを目安）を示した2回の平均値を血圧値とする．・高血圧の診断は少なくとも2回以上の異なる機会における血圧値に基づいて行う．6．その他の注意a．初診時には，上腕の血圧左右差を確認．b．厚手のシャツ，上着の上からカフを巻いてはいけない．厚地のシャツをたくし上げて上腕を圧迫してはいけない．c．糖尿病，高齢者など起立性低血圧の認められる病態では，立位1分および3分の血圧測定を行い，起立性低血圧の有無を確認．d．聴診者は十分な聴力を有する者で，かつ測定のための十分な指導を受けた者でなくてはならない．e．脈拍数も必ず測定し記録．表2外来血圧測定法〔JSH2009ガイドラインより抜粋〕1測定場所；指や手首は血圧変動が顕著であるため好ましくなく，上腕測定が好ましい，2外来での血圧測定は医師ではなく，看護師などの医師以外の医療関係者が行うことが好ましい（看護師測定のほうが6～8mmHg低い）2），3水銀柱は環境問題で使用は勧められない（近い将来なくなる可能性が高い）．Current Therapy 2013 Vol.31 No.21219