カレントテラピー 32-12 サンプル page 7/30
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カレントテラピー 32-12 サンプル
10 Current Therapy 2014 Vol.32 No.121172ける新たなTIAの診断基準では，TIAの神経症状の持続時間についての記載がなくなり，画像診断（DWI）による組織変化を基礎とする定義（tissue -baseddefinition）に変更され，急性脳梗塞を認めない場合のみをTIAと定義するようになった4）．神経症状の持続時間を限定しない理由としては，表1に示すごとく，神経症状の持続時間の違いによって，DWIでの脳虚血巣の検出頻度に大きな差がないことである．持続時間6～24時間以内では約50％に脳虚血巣が認められるが，持続時間が1時間以内の症例においても約34％に脳虚血巣が認められている．つまり神経症状の持続時間だけでは，急性脳梗塞とTIAとを鑑別できないことが明らかにされた．2011年と2014年のAHA/ASAによるガイドラインも全く同じ定義である11），12）．以上のように米国では，TIAの診断基準は2002年以降，何回か改訂され，持続時間を重視した臨床的な定義（time -based definition）から，画像診断に基づく定義（tissue-baseddefinition）に変更されてきた．Ⅲ 日本のTIAの診断基準一方日本では，1987年から3年間かけて，厚生省循環器病委託研究「脳の動脈硬化性疾患に関する総合研究（代表者：山口武典）」が行われた．そのなかの分担研究課題（平井班）から提唱された「脳の動脈硬化性疾患の定義および診断基準に関する研究」において，TIAについては頭部CTで脳梗塞を伴わないものを狭義のTIAと定義した2）．しかし，偶発的に脳梗塞が認められても症候発現と無関係である場合にはTIA（狭義）と診断してよいとの診断基準であった．神経症状の持続時間は，従来のCVD ⅡおよびNINDS -Ⅲと同様に，24時間以内と定義した6），7）．日本ではこの診断基準が発表された1990年以降，TIAの新しい診断基準は発表されていない．米国のTIAの診断基準の変遷をみて，わが国でも近年，TIAの診断基準の再検討が必要と考えられている．そこで，TIA診療の実態を明らかにし，わが国の医療環境に則した適切な診断・治療システムを構築することを目的として，下記の研究班が平成21年度（2009年度）に結成された．厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）による「一過性脳虚血発作（TIA）の診断基準の再検討，ならびにわが国の医療環境に則した適切な診断・治療システムの確立に関する研究」班（研究代表者：峰松一夫）である13）．この研究班（以下，TIA研究班と略す）ではまず，2009年に日本におけるTIAの診療の実態を明らかにするために，日本脳卒中学会認定研修教育病院に対してアンケート調査を行った14）．対象は683施設でその72.3％（494施設）から回答を得た．日常診療で用いているTIAの定義を5種類のなかから選択してもらったところ，図1に示すような回答を得た．それによると全体の48％の施設で，1990年に平井班が提唱した，神経症状持続時間が24時間以内で画像上脳梗塞を認めないという定義を採用していた2）．しかも，DWIまで施行して画像所見を判断している施設がそのうち92.7％であり，CTで判断した施設が6.5％であった．いかに，日本の急性期脳卒中診療の現場で，DWIが施行されているかがわかる．次に多かったのが，1990年のNINDS -Ⅲに記載された，神経症状持続時間が24時間以内で，画像上の脳梗塞巣の有無を問わないとの定義で，42％の施設がこれを採用していた7）．この2つの定義が，大多数を占め，計90％の施設で採用されていた2），7）． その他，2006年，AHA/ASAガイドラインに記載された，神経症状持続時間が1時間以内で，画像上，脳梗塞巣を認めないとの定義は5％の施設で採用され10），2009年，表1 TIAの発作持続時間の違いによるDWIでの虚血巣検出の頻度神経症状の持続時間（時間） DWI高信号の検出頻度（％）0－1 33.61－2 29.52－3 39.53－6 30.06－12 51.112－18 50.018－24 49.5（症例数818人）〔Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluationof transient ischemic attack. Stroke 40：2280，2009（引用一部改変）〕